Rijschool Rainbow

Voornaam

 

Achternaam

 

Email

 

Adres

 

Postcode

 

Woonplaats

 

Mobiel

 

Telefoon

 

Geboortedatum

 

BSN (sofinummer)

BSN (sofinummer) :: Begin evt met een 0

 

Hoe ben je aan deze rijschool gekomen?

 

Aanmelding

Autorijbewijs (B)
Aanhangerrijbewijs (BE)

 

Is u de bevoegdheid een motorrijtuig te besturen ontzegd of is uw rijbewijs ingevorderd

ja
nee

 

Gezondheidsverklaring

 

1. Lijdt u of heeft u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnstoornissen?

ja
nee

 

2. Lijdt u of heeft u geleden aan evenwichtstoornissen?

ja
nee

 

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?

ja
nee

 

4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of andere behandelingen geweest?

ja
nee

 

5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

ja
nee

 

6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vinger, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

ja
nee

 

7. Hebt u een functiebeperking waardoor normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

ja
nee

 

8. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

ja
nee

 

9. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van ogen ondergaan?

ja
nee

 

10. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?

ja
nee

 

11. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorvoertuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijke speciale voorzieningen nodig zijn?

ja
nee

 

Cursist tekent hierbij voor inschrijving en tevens voor ontvangst en akkoord van de Algemene Voorwaarden van (Auto)rijschool Rainbow en verklaart de hierboven ingevulde gegevens naar waarheid. Tot slot verklaart de cursist ten tijde van de eerste rijles de leeftijd van 18 jaar te hebben bereikt.

 

Naam en plaats

 

Verificatiecode   

 

Na het inschrijven moet u de rijschool ook machtigen via DigId.